Inschrijven – Huisartspraktijk Zandweg – Maarssen
Wolfs-Smits Huisartsenpraktijk

Welkom in de huisartsenpraktijk van Mieke Wolfs-Smits met vestigingen in Maarssen-Dorp en Op Buuren. Wilt u patiënt bij ons worden dan bent welkom voor een kennismakingsgesprek of schrijf u direct in. Ons Portaal is voor 24/7 e-health diensten.

Inschrijven

U kunt zich altijd inschrijven bij de praktijk van dokter Wolfs-Smits. Een kennismakingsgesprek behoort tot de mogelijkheden. Als u onderstaande formulier invult en ons mailt, dan neemt dokter Wolfs binnen drie dagen contact met u op. U mag ook het inschrijfformulier downloaden, uitprinten, invullen en ondertekend meenemen naar het kennismakingsgesprek of afgeven bij de balie op de locatie Zandweg 31-C.

LET OP
Nadat u de inschrijving heeft verstuurd dient u als afsluiting een bevestigingsscherm te krijgen.
Bij de opmerkingen kunt u aangeven of u een kennismakingsgesprek wilt of wat de reden van inschrijving is

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartspraktijk Zandweg
Zandweg 31 C
3601 AE Maarssen

Toestemming

Datum van tekenen: 25-07-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord