Inschrijven – Huisartspraktijk Zandweg – Maarssen
Wolfs-Smits Huisartsenpraktijk

Welkom in de huisartsenpraktijk van Mieke Wolfs-Smits met vestigingen in Maarssen-Dorp en Op Buuren. Wilt u patiënt bij ons worden dan bent welkom voor een kennismakingsgesprek of schrijf u direct in. Ons Portaal is voor 24/7 e-health diensten.

Inschrijven

U kunt zich altijd inschrijven bij de praktijk van dokter Wolfs-Smits. Een kennismakingsgesprek behoort tot de mogelijkheden. Als u onderstaande formulier invult en ons mailt, dan neemt dokter Wolfs binnen drie dagen contact met u op. U mag ook het inschrijfformulier downloaden, uitprinten, invullen en ondertekend meenemen naar het kennismakingsgesprek of afgeven bij de balie op de locatie Zandweg 31-C.

LET OP
Nadat u de inschrijving heeft verstuurd dient u als afsluiting een bevestigingsscherm te krijgen.
Bij de opmerkingen kunt u aangeven of u een kennismakingsgesprek wilt of wat de reden van inschrijving is

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord